De andere revalidatietechnieken

Logopedie en ergotherapie

Bij spreek- of slikproblemen kan logopedie aan te raden zijn. Bij arm- en handproblemen (onhandigheid, verstoorde fijne motoriek, schrijfproblemen) is ergotherapie dan weer nuttig.

Uitrusting voor ergotherapie

De patiënt krijgt niet alleen oefeningen voorgeschreven, maar vaak ook een reeks externe hulpmiddelen om zijn dagelijks leven te vergemakkelijken. Enkele voorbeelden:

• steunstangen in badkamer en toilet;
• aanpassing van woon- en werkomgeving;
• gebruik van accessoires voor in de keuken, maar ook voor het klussen, het dagelijks leven en het werk.

Jammer genoeg wordt ergotherapie niet afzonderlijk terugbetaald in België, evenmin als neuropsychologie, waarop we later nog terugkomen.

Een multidisciplinaire aanpak in een revalidatiedienst is dan ook de beste waarborg om zo'n behandeling te krijgen. De behandeling start vaak tijdens een ziekenhuisopname en wordt nadien ambulant voortgezet.

Behandeling van de opstoten

De top van de ijsberg

Sommige letsels treffen gevoelige hersenzones en veroorzaken symptomen. Toch veroorzaken de meeste letsels geen symptomen. Meer dan de grootte van het letsel is het de plaats die de kans op en de ernst van de opstoot bepaalt. Als de symptomen van een opstoot invaliderend zijn, kan er een behandeling voorgesteld worden.

Elke plaque tast hoe dan ook de hersenreserves aan voor de toekomst, of ze nu een opstoot veroorzaakt of niet. De opstoot vormt immers maar het topje van de ijsberg.

Om sneller te recupereren...

De behandeling van de opstoot zorgt niet voor een betere recuperatie, zoals vaak gedacht wordt, maar wel voor een snellere recuperatie. Ondanks die behandeling kunnen er blijvende letsels ontstaan.

... maar niet beter

Na zes maanden zal de toestand van de patiënt nog altijd dezelfde zijn, of hij nu behandeld is voor zijn opstoot of niet. Een opstoot behandelen heeft dan ook maar één enkel nut: ervoor zorgen dat de zwaarste en hinderlijkste symptomen zo snel mogelijk overgaan. Behandeling heeft dus alleen maar zin als de opstoot invaliderend is en meer dan enkele dagen duurt.

Cortisone als behandeling van een opstoot

Een cortisonekuur

Een opstoot behandelen met cortisone heeft alleen zin als er intraveneus een hoge dosis wordt toegediend. Orale toediening is niet aangewezen bij MS.

Gewoonlijk krijgt de patiënt intraveneus 1 gram solumedrol toegediend (oplosbare vorm van cortisone) in een dagziekenhuis, en dat elke dag gedurende 3 tot 5 dagen. De behandeling duurt ongeveer één uur. De symptomen van de opstoot kunnen snel verbeteren, al vanaf de eerste dagen. Maar de resultaten kunnen evengoed één of twee weken uitblijven. Na een maand zijn alle effecten van cortisone verdwenen.

Bijwerkingen van een cortisonekuur

De mogelijke bijwerkingen zijn slapeloosheid, hartkloppingen, slechte smaak, vochtretentie, rode huid, vermoeidheid, acne,verstoord diabetesevenwicht of verergering van bestaande maagzweren. Al die bijwerkingen zijn slechts tijdelijk.

Andere behandelingen van een opstoot

Als de opstoot bijzonder invaliderend is en niet reageert op cortisone, kunnen er zwaardere behandelingen overwogen worden, met name mitoxantrone en plasmaferese. Op mitoxantrone komen we verder nog terug. Plasmaferese is een zware techniek die goed op dialyse lijkt. Het heeft als doel alle schadelijke antilichamen uit het bloed te zuiveren. Ze wordt weinig toegepast en is alleen voorbehouden voor bijzonder zware opstoten.

Waarom een onderhoudsbehandeling?

Doelstellingen en beperkingen

De onderhoudsbehandeling heeft als doel MS te vertragen. De huidige behandelingen verminderen allemaal de frequentie van de opstoten en remmen mettertijd het ziekteproces af.

Helaas maken ze geen herstel mogelijk van de handicap(s) die de patiënt oploopt tijdens de opstoten. Het is dan ook van cruciaal belang om zo vroeg mogelijk te starten met een onderhoudsbehandeling. Sommige behandelingen kunnen zelfs al beginnen van bij de eerste opstoot en blijven werkzaam zolang de patiënt opstoten heeft, ook als hij in de secundair progressieve fase belandt.

De eerste onderhoudsbehandelingen

Tot 1996 bestond er geen enkele onderhoudsbehandeling die bruikbaar was op lange termijn. Sinds een tiental jaar zijn er vier geneesmiddelen beschikbaar: drie bèta-interferonen (Avonex®, Betaferon® en Rebif®) en glatirameeracetaat (Copaxone®).

Ze hebben alle vier min of meer dezelfde effecten op MS. Ze verminderen de opstootfrequentie met één derde, of zelfs met de helft, als de ziekte bijzonder actief is.

Remt handicap af

Ze vermijden ook dat de handicap verergert. Aangezien hun werking sterk vergelijkbaar is, zijn het vooral de bijwerkingen en de gebruiksvoorschriften die de keuze van de patiënt bepalen, in overleg met zijn neuroloog.

Doeltreffend?

De werking op lange termijn is slecht bekend. Bij meer dan drie opstoten per jaar met blijvende gevolgen kan de doeltreffendheid van de behandeling in twijfel worden getrokken.

Ofwel is het ziekteproces verergerd, ofwel is het geneesmiddel niet langer werkzaam doordat er neutraliserende antilichamen in het spel zijn. Na herhaalde injecties met interferon kan het lichaam immers antilichamen produceren tegen het geneesmiddel. Die antilichamen kunnen in sommige gevallen zijn werking tenietdoen.

Begin en duur van onderhoudsbehandeling

Zo vroeg mogelijk behandelen...

Interferonen bewijzen hun nut van bij de eerste opstoot. Een tijdige behandeling verhindert zo snel mogelijk blijvende schade. In België worden Avonex®, Betaferon® en Copaxone® terugbetaald vanaf de eerste opstoot. Er is dan ook geen enkel bezwaar tegen een vroegtijdige behandeling. Toch is het na één enkele opstoot onmogelijk te voorspellen wanneer de volgende zich zal voordoen. De beslissing om al dan niet meteen te behandelen, hangt vooral af van de motivatie van de patiënt en van tekens die erop wijzen dat de MS verergert. Een regelmatige NMR kan de aanwezigheid van nieuwe letsels aantonen zonder nieuwe opstoten. De verwachte voordelen moeten hoe dan ook altijd afgewogen worden tegen de mogelijke bijwerkingen.

Hoe lang?

De vraag naar de behandelingsduur wordt vaak gesteld bij het begin van de behandeling. Aangezien de behandeling de ziekte niet kan genezen, maar alleen het ziekteproces kan vertragen, is er geen vooraf vaststaande duur. Interferonen vertragen het ziekteverloop zolang de opstoten aanhouden, zelfs in de secundair progressieve fase (in België worden Betaferon® en Rebif® terugbetaald bij de beginnende secundair progressieve vorm).

De behandeling moet dus voortgezet worden zolang ze doeltreffend is, in afwachting van een nieuwe, doeltreffender behandeling. Vandaar dat de arts zal beslissen om de behandeling stop te zetten als de ziekte te snel verergert, de handicap te ernstig is geworden of de patiënt de bijwerkingen niet meer verdraagt.

Zelfinjecties leren toedienen

Bij behandeling met één van de drie interferonen en met Copaxone® komt een speciaal opgeleide verpleegkundige bij de patiënt aan huis. Hij leert de patiënt hoe hij zichzelf moet inspuiten. Het is aan te raden dat er daarbij een naaste aanwezig is, om zo nodig te kunnen overnemen. De meeste patiënten slagen erin zichzelf te injecteren, vaak met behulp van een automatisch injectieapparaat. Bij subcutane interferoninjecties wordt de dosis geleidelijk verhoogd, om de bijwerkingen te verminderen en er geleidelijk aan te wennen. Nadien blijft de verpleegkundige beschikbaar voor de patiënt, om hem te helpen als hij last heeft van bijwerkingen of met praktische problemen kampt.

Bèta-interferonen (Avonex®, Betaferon® en Rebif®)

Principe van interferonen

Bèta-interferon is een specifiek lichaamseigen eiwit, cytokine genoemd. Een cytokine is een soort boodschapper tussen onze lichaamscellen. Bèta-interferon helpt het immuunsysteem om infecties en tumoren te bestrijden, en regelt tal van afweersystemen in ons lichaam. We weten nog niet met zekerheid welk van al die effecten heilzaam is bij multiple sclerose.

Interferonen zijn de eerste cytokines die ontwikkeld werden buiten het menselijke lichaam en die op grote schaal gebruikt worden als behandeling.

Gebruiksfrequenties en injectiemethoden

Avonex® wordt één keer per week intramusculair ingespoten. Betaferon® wordt om de twee dagen één keer onderhuids ingespoten, Rebif® drie keer per week.

Bijwerking

De belangrijkste bijwerking van alle interferonen is het pseudogrippaal syndroom na de injecties. De symptomen zijn die van griep: koorts, vermoeidheid, spierpijn, hoofdpijn, enz. Die duren een paar uur tot één dag, en worden verlicht door inname van paracetamol (Dafalgan® bijvoorbeeld) of ontstekingsremmers.

Ze verschillen zeer sterk van persoon tot persoon en verminderen bij elke injectie. Na één maand behandeling is er al beterschap, en het effect is optimaal na drie maanden.

Als ze nadien toch aanhouden, worden ze min of meer goed verdragen en moeten ze beschouwd worden als de tol voor de werkzaamheid van de behandeling.

Andere bijwerkingen

Tijdens het eerste jaar van de behandeling worden er regelmatig bloedanalyses uitgevoerd.

De leverenzymen kunnen verstoord zijn en het aantal witte bloedcellen kan verminderd zijn. Deze verstoringen vereisen echter slechts zelden stopzetting van de behandeling. Op lange termijn is er nog geen enkele ernstige bijwerking vastgesteld. De injecties kunnen rode uitslag, pijn en huidzwellingen veroorzaken. Deze huidbijwerkingen zijn lichter en zeldzamer bij intramusculaire injecties.

Glatirameeracetaat (Copaxone®)

Principe

Glatirameeracetaat is een mengeling van stukjes eiwitten, peptiden die sterk op myeline lijken. Als ze elke dag onderhuids ingespoten worden, maken ze het immuunsysteem in zekere mate tolerant voor myeline en verminderen ze op die manier de frequentie van de opstoten.

Dagelijkse injectie, maar geen pseudogrippaal syndroom

Copaxone^® wordt elke dag ingespoten. In tegenstelling tot interferon veroorzaakt een injectie met Copaxone^® geen pseudogrippaal syndroom.

De injectieplaats kan enkele dagen pijnlijk, rood en gezwollen blijven, maar die bijwerking verschilt zeer sterk van patiënt tot patiënt. In zeldzame gevallen voelt de patiënt na de injectie soms een beangstigende druk op de borstkas. Deze klacht is echter onschuldig en gaat na enkele minuten rust weer over.

Natalizumab (Tysabri®)

Principe

Sinds eind 2007 is er een nieuw geneesmiddel beschikbaar tegen multiple sclerose, natalizumab. Het belet dat de witte bloedcellen kunnen binnendringen in de hersenen en gaat plaquevorming tegen. Het is momenteel de krachtigste onderhoudsbehandeling bij MS. Het is de eerste vooruitgang op het gebied van multiple sclerose sinds tien jaar.

2/3 minder opstoten

Tysabri® vermindert de opstootfrequentie met 2/3 en vertraagt aanzienlijk de verergering van de handicap en de vorming van nieuwe letsels. Het wordt één keer per maand via een infuus toegediend in een dagziekenhuis. De behandeling duurt één uur, gevolgd door één uur monitoring. Buiten enkele zeldzame gevallen van allergie en herseninfectie wordt het zeer goed verdragen en heeft het slechts weinig bijwerkingen.

Tysabri® is momenteel uitsluitend voorbehouden voor patiënten met een remittente en actieve vorm van multiple sclerose.

Mitoxantrone (Novantrone®)

Als de ziekte aanzienlijk verergert

Mitoxantrone is een krachtig immunosuppressivum dat interfereert met de toename en de functie van bepaalde witte bloedcellen, in het bijzonder lymfocyten.

Bij multiple sclerose kan het gebruikt worden in twee gevallen: ofwel bij een bijzonder zware opstoot, ofwel als het ziekteproces en de invaliditeit sterk verergeren.

Een beperkte dosis

In sommige gevallen kan mitoxantrone niet alleen MS aanzienlijk vertragen, maar ook een gedeeltelijk herstel mogelijk maken van de laatst verschenen deficits.

Het gebruik van mitoxantrone is helaas beperkt gezien zijn toxiciteit.

Vanaf een zekere dosis kan dit geneesmiddel immers hartinsufficiëntie veroorzaken. Het totale aantal behandelingskuren is dan ook beperkt, want de dosissen stapelen zich geleidelijk op in het lichaam. Om dezelfde reden wordt eerst de hartfunctie gecontroleerd. De toediening wordt meestal goed verdragen, al kunnen er wel misselijkheid en vermoeidheid optreden.

Bijwerkingen

Bovendien kan mitoxantrone het infectierisico en in zeer zeldzame gevallen ook het kankerrisico verhogen. De behandeling kan ook vooraf bestaande vruchtbaarheidsproblemen verergeren. Ondanks al die ongemakken blijft het een goed verdragen en zeer nuttig middel om zware opstoten te verlichten. Momenteel worden nog andere geneesmiddelen bestudeerd uit dezelfde familie, maar met minder bijwerkingen.

Cyclofosfamide (Endoxan®)

Principe

Cyclofosfamide is net als mitoxantrone een krachtig immunosuppressivum dat interfereert met de vermenigvuldiging en de functie van bepaalde witte bloedcellen. Het geneesmiddel is voorbehouden voor bijzonder agressieve vormen van de ziekte die resistent zijn tegen de andere beschikbare geneesmiddelen. Cyclofosfamide kan niet alleen het ziekteproces aanzienlijk vertragen. Ook een gedeeltelijk herstel van de laatst verschenen deficit is mogelijk. Daarvoor zijn hoge dosissen nodig. De behandeling kan het aantal witte bloedcellen sterk doen dalen, waarna ze mag worden afgebouwd.

Bijwerkingen

Bijwerkingen zijn hoe dan ook dezelfde als bij chemotherapie, met name:

• sterke haaruitval;
• zware vermoeidheid;
• risico op ernstige infecties;
• mond- en darmontsteking, met misselijkheid, braken, diarree en buikpijn...

Cyclofosfamide kan meer bepaald een blaasontsteking veroorzaken die tot bloedingen kan leiden. Gezien haar toxiciteit is ze dan ook uitsluitend voorbehouden voor de bijzonder agressieve vormen van multiple sclerose.

Andere behandelingen?

Er zijn maar weinig andere behandelingen beschikbaar met een zekere bewezen doeltreffendheid bij MS. Het gebruik van een ander immunosuppressivum, methotrexaat (Ledertrexate®), is aangewezen bij de behandeling van progressieve vormen. Intraveneuze immunoglobulines hebben grote verwachtingen gewekt, maar hun doeltreffendheid op lange termijn is beperkt. Azathioprine (Imuran®) is matig doeltreffend bij multiple sclerose, maar het gebruik ervan is beperkt wegens haar toxiciteit op lange termijn.

De toekomst van de onderhoudsbehandelingen

Orale inname

Momenteel worden verschillende geneesmiddelen bestudeerd. De meeste hebben als belangrijkste voordeel dat ze oraal kunnen worden ingenomen.

Infectierisico als beperkende factor

Boven een zekere werkzaamheidsgraad wordt het infectierisico van die afweeronderdrukkende geneesmiddelen te groot.

Tot dusver is geen enkele van die immunosuppressiva in preliminaire studies doeltreffender gebleken dan Tysabri®. Momenteel is er geen enkele herstellende of genezende behandeling in zicht.

Wat met stamcellen?

De fameuze stamceltherapie waarover zo veel te doen is in de media, heeft nog altijd haar doeltreffendheid niet bewezen bij de mens.

Myeline tolereren

De grootste hoop voor de toekomst schuilt wellicht in het gebruik van specifieke immunotherapie. Deze techniek zou ons immuunsysteem tolerant maken voor de verschillende bestanddelen van myeline, die het bij MS beschouwt als te verdelgen vijanden.

En vaccinatie?

Stel dat er ooit een vaccin komt tegen een stof die MS veroorzaakt of dat die stof uitgeroeid wordt. Dan zal MS alleen voorkomen kunnen worden, maar kunnen de miljoenen al aangetaste patiënten nog niet genezen worden.

Onderhoudsbehandeling van progressieve vormen

Progressieve vormen

Bij progressieve vormen van MS zijn er weinig of geen opstoten. De symptomen verslechteren geleidelijk aan zonder echt ooit te verbeteren. Indien dat al het geval is van bij het begin van de aandoening, is er sprake van een primair progressieve vorm. Indien de progressie voorkomt na een lange periode van opstoten en remissies, gaat het om een secundair progressieve vorm.

Zolang er opstoten zijn

Bij de secundair progressieve vorm blijven behandelingen met bèta-interferon, die nuttig zijn bij het begin van de ziekte, ook zinvol tijdens de remittente fase.

Als de symptomen echter geleidelijk verergeren en er zich geen opstoten meer voordoen, zijn de bijwerkingen van deze geneesmiddelen vaak groter dan de verwachte voordelen.

Als er geen opstoten zijn

Bij de puur progressieve vormen - primair of secundair- heeft alleen de afweeronderdrukkende behandeling met methotrexaat (Ledertrexate®) een matig effect bewezen bij deze patiënten, door de verslechtering van de handfunctie te vertragen.

Toediening van methotrexaat

Methotrexaat wordt één keer per week oraal toegediend in lage dosis, en heeft weinig bijwerkingen. De witte bloedcellen en de grootte van de rode bloedcellen moeten regelmatig gecontroleerd worden, en er zijn ook regelmatig levertests nodig.

Bijwerkingen

Net als alle immunosuppressiva kan methotrexaat het infectierisico verhogen. In dat geval moet de behandeling stopgezet worden tot de infectie genezen is. Op lange termijn kunnen er spijsverteringsstoornissen ontstaan. In zeer zeldzame gevallen kan er longfibrose optreden. De behandeling moet hoe dan ook gestaakt worden als de patiënt niet meer kan lopen.

Voorrang voor symptoombestrijding en levensstijl

Als er geen doeltreffende onderhoudsbehandeling is, zijn symptoombestrijding en levensstijlmaatregelen bijzonder belangrijk. Het gaat hier om dezelfde maatregelen als bij de remittente vormen.