De basis van de behandeling

Een multidisciplinaire en multimodale aanpak

Bij de behandeling van ADHD moeten verschillende professionals de krachten bundelen. De patiënt moet bij het 'therapeutisch parcours' omringd worden door een heus team, met daarin de behandelende arts, (kinder)psychiater of (kinder)neuroloog, psychologen en neuropsychologen, maar ook ouders en leerkrachten.

Idealiter stelt de arts samen met de patiënt een behandelingsplan op dat zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze therapie omvat.

De patiënt informeren over en bewustmaken van zijn hyperactiviteit

Psycho-educatie schept de voorwaarden voor een geschikte therapie. Daarbij krijgt de patiënt informatie over ADHD en wordt hij aangemoedigd om de nodige gedragsveranderingen door te voeren. Het gezin van de patiënt wordt daarbij bijzonder nauw betrokken.

De ouders worden gestimuleerd om hun aanpak te wijzigen, om op die manier eeuwige conflictsituaties en de negatieve gevolgen ervan te vermijden. Ook bij volwassenen levert psycho-educatie duidelijke resultaten op, doordat de patiënt een aantal positieve compensatiemechanismen krijgt aangeleerd. Enkele gespecialiseerde centra in België bieden momenteel een totaalbehandeling aan, met psycho-educatie als onderdeel.

Wanneer zijn geneesmiddelen nodig?

Geneesmiddelen zijn aangewezen bij ADHD als de patiënt ook veel moeite heeft om te functioneren op school, op het werk, in het gezin... De geneesmiddelenbehandeling maakt meestal deel uit van een totaalaanpak (met daarnaast ook ondersteuning, psychotherapie...).

De geneesmiddelen die voorhanden zijn voor de behandeling van ADHD, verlichten de symptomen wat het functioneren in het dagelijks leven aanzienlijk vergemakkelijkt. Ze kunnen ADHD echter niet genezen.

Methylfenidaat

Een symptomatische behandeling

Methylfenidaat is het meest gebruikte geneesmiddel bij de behandeling van ADHD. Van de centrale stimulantia is het ook het meest onderzocht.

80% van de kinderen die behandeld worden met methylfenidaat, reageren positief, dit wil zeggen dat hun aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit aanzienlijk verminderen.

Methylfenidaat is een symptomatische behandeling en werkt dus niet genezend, als de patiënt de behandeling stopzet, kunnen de symptomen terug opduiken.

Langetermijnresultaten

Naast de onmiddellijke gunstige effecten op aandacht en gedrag, vermindert methylfenidaat op lange termijn de kans op geassocieerde ziekten, zoals angststoornissen en depressie en ook het risico op latere alcohol- of drugsverslaving.

Hoe werkt methylfenidaat?

Methylfenidaat werkt bijna uitsluitend in op één van de neurotransmitters, dopamine.

Bij ADHD is het dopaminegehalte in de hersenen te laag. Methylfenidaat verhoogt de concentratie en verhindert dat dopamine wordt opgenomen door de neuronen, de cellen die de structuur van ons brein uitmaken. Dat bevordert de informatieoverdracht in de hersenen en verlicht de symptomen.

Methylfenidaat: verschillende vormen

Kortwerkend

Een kenmerk van methylfenidaat is dat de stof snel in het bloed wordt opgenomen, snel werkt en ook snel weer afgebroken wordt. Het werkt niet langer dan 3 tot 4u. Dit wil zeggen dat meerdere innamen per dag nodig zijn. Als de dosis is uitgewerkt, kunnen de symptomen terug optreden, dit noemt men een rebound effect. Het is daarom belangrijk dat de medicatie op regelmatige tijdstippen wordt ingenomen.

Er is één kortwerkende vorm van methylfenidaat op de Belgische markt te verkrijgen, die terugbetaald wordt voor de behandeling van ADHD en dit onder bepaalde voorwaarden.

Langwerkend

Vanwege verschillende voordelen werden de langwerkende vormen van methylfenidaat ontwikkeld. Ze hebben het enorme voordeel dat ze slechts één maal per dag moeten worden ingenomen. Methylfenidaat wordt geleidelijk vrijgegeven in de loop van de dag en dekt op die manier een periode van 8 tot 12u. Er zijn minder schommelingen in de concentraties in het bloed en daarom ook minder rebound symptomen.

Voor kinderen heeft een langwerkende vorm het grote voordeel dat 's middags op school geen medicatie meer moet worden ingenomen. Hierdoor vermindert het stigma en hoeven ouders niet ongerust te zijn dat hun kind een dosis vergeet in te nemen.

In België bestaan 2 langwerkende vormen van methylfenidaat, waarvan er één terugbetaald wordt voor de behandeling van ADHD en dit onder bepaalde voorwaarden.

De optimale dosis

Een andere eigenschap van methylfenidaat is de individueel zeer uiteenlopende biologische beschikbaarheid (tussen 11 en 51%). Dit wil zeggen dat bij de ene persoon 11% van het ingenomen medicijn werkzaam is, bij de andere 51%, bij een derde daar ergens tussenin. Het is dus zeer belangrijk om voor elke patiënt afzonderlijk de juiste dosis te bepalen. Als de patiënt de indruk heeft dat het geneesmiddel niet (goed) werkt, moet hij dus best samen met de arts nagaan of de dosis die hij inneemt niet te laag is. Dit is vaak in het begin van de behandeling een beetje zoeken. Eens de patiënt de juiste, effectieve dosis krijgt toegediend, mag hij methylfenidaat voor een lange periode innemen.

Behandelingsduur

Er bestaat geen consensus over de behandelingsduur van methylfenidaat. Het is best de behandeling pas stop te zetten na overleg met het therapeutisch team en de familie.

Is methylfenidaat een drug?

Nee. Methylfenidaat veroorzaakt geen verslaving of gewenning. Plots stoppen met het geneesmiddel veroorzaakt geen ontwenningsverschijnselen, zoals bij alcohol of zelfs sommige kalmeermiddelen zoals benzodiazepines. Vandaar dat de patiënt nooit geneigd zal zijn om meer te nemen dan de voorgeschreven dosis, integendeel.

Bepaalde gelijkenissen met amfetamines hebben sommigen ten onrechte doen beweren dat methylfenidaat een drug is. Het geneesmiddel remt de dopamineopname door de neuronen af, terwijl amfetamines ook de dopamineproductie door de neuronen rechtstreeks stimuleren.

Niet-behandelde ADHD-patiënten lopen een hoger risico op alcohol-, soft- en harddrugverslaving dan de normale bevolking. Methylfenidaat verlaagt dit risico. Bovendien kan het sommige intellectuele functies stimuleren bij niet-ADHD-ers. In dat specifieke geval gaat het echter om een verkeerd gebruik van het geneesmiddel en moet het vermeden worden.

Atomoxetine

Atomoxetine is sinds 2006 op de Belgische markt als behandeling voor ADHD, maar wordt niet terugbetaald.

Het is een noradrenaline-heropnameremmer en werkt dus op een andere manier dan methylfenidaat en dexamfetamine. Meestal volstaat één inname per dag, in sommige gevallen is het nodig de medicatie-inname te spreiden over twee momenten. Atomoxetine verbetert op korte termijn de symptomen van ADHD, maar er zijn nog slechts weinig langetermijngegevens (over doeltreffendheid en veiligheid) gekend.

In België wordt aanbevolen atomoxetine aan te wenden als behandeling als een patiënt onvoldoende reageert op methylfenidaat of dit niet goed verdraagt.

Andere geneesmiddelen

Als stimulantia niet werken, bijwerkingen veroorzaken of gecontraindiceerd zijn, kunnen andere geneesmiddelen nuttig zijn.

Die zijn ook te overwegen als bijkomende aandoeningen zoals angst of depressie gaan domineren en prioriteit moeten krijgen bij de behandeling. Antidepressiva van de oude generatie (tricyclische antidepressiva) zijn zinvol bij depressie en tegen sommige symptomen van motorische hyperactiviteit en impulsiviteit. Door hun talrijke bijwerkingen worden ze echter weinig gebruikt, vooral bij kinderen.

De nieuwe antidepressiva daarentegen, waaronder SSRI's (selectieve serotonine-heropnameremmers), zijn in geen enkel opzicht doeltreffend gebleken.

Er zijn weliswaar enkele positieve bevindingen met bupropion en bloeddrukverlagers als clonidine, maar deze geneesmiddelen komen pas in tweede instantie in aanmerking.

Andere geneesmiddelen zitten momenteel in de evaluatiefase, maar zijn nog niet verkrijgbaar in België.

Psycho-therapie

Psychoeducatie

ADHD-patiënten moeten altijd begeleid worden, zeker als ze een geneesmiddel nemen. Psychoeducatie is de meest aangewezen vorm van psychotherapie. Een beter inzicht in de symptomen, aanvaarding van de diagnose en het opsporen van te vermijden en te bevorderen gedrag zorgen voor een snelle verbetering van de toestand. Volwassen patiënten moeten hun dagen anders indelen en regelmatig ontspanning nemen.

Cognitieve en gedragstherapie

In sommige gevallen is een meer gestructureerde aanpak nodig. Cognitieve gedragstherapie is de meest bestudeerde therapie. Ze is erop gericht specifieke strategieën uit te stippelen in bepaalde situaties van angst, depressie of een laag zelfbeeld. Sinds kort worden er methoden ontwikkeld die gebaseerd zijn op coaching, vooral bij volwassenen. Deze technieken zijn bijzonder in trek in de Verenigde Staten en bieden een pragmatische aanpak van de dagdagelijkse problemen waarmee ADHD-ers te maken krijgen.

Gezinstherapie kan zeer nuttig zijn bij gezinsconflicten. Psychoanalytische benaderingen ten slotte kunnen bepaalde problemen 'deblokkeren', op voorwaarde dat ze gehanteerd worden binnen de multimodale aanpak die vereist is bij ADHD.

Alternatieve benaderingen als hulp voor het dagelijkse leven

Er wordt steeds meer gesproken over ADHD, dus hoeft het niet te verbazen dat er heel wat behandelingsmogelijkheden zijn. Sommige zijn interessant en gerechtvaardigd, andere zijn twijfelachtiger, nog andere zijn pure oplichterij. Tot nog toe hebben maar weinig betrouwbare studies hun doeltreffendheid kunnen bewijzen, wat niet betekent dat ze daarom nutteloos zijn.

Patiënten stellen vaak lichaamstherapie op prijs, zoals relaxatie-therapie, sofrologie en kinesiologie. Er bestaan echter te weinig overtuigende wetenschappelijke gegevens over, waardoor ze niet op dezelfde hoogte mogen worden geplaatst als geneesmiddelen of cognitieve gedragstherapie. Toch kunnen deze methoden waarschijnlijk een zekere verlichting geven in het dagelijkse leven aan mensen met ADHD.

Voedingsaanpak

Volgens sommige auteurs is ADHD te wijten aan een onevenwichtige voeding. Dat klopt echter niet. Wel veroorzaakten Engelse specialisten opschudding toen ze in een studie in het meest prestigieuze tijdschrift voor pediatrie stelden dat omega-3-supplementen gedrags- en leerstoornissen bij ADHD zouden verminderen. Dat lijkt vooral het geval voor één bepaald omega-3-zuur, eicosapentaeenzuur (EPA), in verhouding tot een ander omega-3-zuur, docosahexaeenzuur (DHA). Onze voeding zou te rijk zijn aan DHA, waardoor natuurlijke EPA-supplementen aan te raden zouden zijn in de vorm van tabletten of visolie. Over die hypothese bestaat echter nog geen internationale consensus. Ze heeft wel op zijn minst het voordeel dat ze de noodzaak beklemtoont van een evenwicht tussen koolhydraten, vetten en eiwitten in onze voeding.